Author: Użytkownik
Last saved by: a
Company: Ministerstwo Sprawiedliwości

Miejsce
na 
fotografię

KWESTIONARIUSZ  OSOBOWY

1.	Nr ewidencyjny
PESEL:

2.	Nazwisko:

3.	Imiona:

4.	Data i miejsce urodzenia: | 5.	Płeć: | 6.	Imiona rodziców i nazwisko rodowe matki:
8. Seria i numer dowodu osobistego | | 7.	Nazwisko panieńskie (dla mężatek):
9. Stan cywilny: | 10.	W przypadku zmiany nazwiska, podać poprzednie:
11.	Obywatelstwo:
12.	Miejsce zameldowania (adres, nr telefonu):
13.	Miejsce stałego pobytu (adres, nr telefonu):
14.	Data ukończenia studiów wyższych, nazwa uczelni, stopień naukowy, tytuł naukowy:
15.	Rodzaj studiów: stacjonarne/niestacjonarne: | 16.	Ocena na dyplomie:
17.	Studia podyplomowe, staże naukowe, kursy specjalistyczne: | 18.	Znajomość języków obcych (biegła):

19.	Przystąpienie do egzaminu wstępnego na aplikację adwokacką/radcowską/notarialną
po raz pierwszy/po raz kolejny (który)…..…….

20.	Odbyta aplikacja prawnicza  ............................................................... w okresie od ..........................   do …………………
zdany egzamin .....................................................................  z wynikiem ...........................................................

21.	Zawód wykonywany:
22. Przebieg dotychczasowej pracy zawodowej (wskazać wszystkie miejsca pracy i stanowiska od początku pracy zawodowej do chwili obecnej):
Okres (od – do) | Nazwa i miejsce zakładu pracy | Stanowisko
23. Dodatkowe zatrudnienie (zajęcie):

24. Karalność (czy był karany, za co, kiedy, na jaką karę i przez jaki sąd):
a)	sądowa: .....................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
b)	dyscyplinarna: ..................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
c)	czy było prowadzone przeciwko niemu postępowanie karno-sądowe: ....................................................................................................................................................................................

25. Powszechny obowiązek obrony:
a)	stosunek do powszechnego obowiązku obrony ..........................................................................................................................
b)	stopień wojskowy .......................................................................................................................................................................
c)	przynależność ewidencyjna do WKU .........................................................................................................................................
d)	przydział mobilizacyjny do Sił Zbrojnych RP ............................................................................................................................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie oraz przechowywanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionym przeze mnie kwestionariuszu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.)

.................................................. dnia .................................................		

Stwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość powyższych danych

...............................................................